即便如此，医学人文的概念迄今尚欠权威解释。当下的医学人文具有多重涵义。它可指医学人文精神、医学人文关怀、医学人文学科[1]2；可指在医学教育、卫生保健、临床医学当中运用来自人文、社会学科和艺术的思想、资源、技巧、学科实践，以增强临床实践中医生的同情心、敏感性、自我意识和医患交流技巧[2]23-24；可指对健康相关的、广泛的主题进行的一系列深入的人文研究，这些主题包括：疾病、苦难及其身体表现，健康和福祉的概念，患者对疾病和健康照护的个人主观体验，文化、灵性、身份和治疗，性、性别和生命周期，以及应用哲学、心理学和医学伦理学的理论来探讨现实世界的问题（如堕胎中选择的权利、生命质量等问题）[2]24；可指对人的疾病预防、诊断、治疗、康复、保健等的影响因素，给予个体或群体凸显人性的关怀。
随着社会的发展，当下的医学人文遇到的突出问题和严重挑战，其实并不是自身概念的界定和解读，例如，大多数医学院校将人理解为生物体，而非生命体；教育教学中过分注重了机体和器官的还原，忽略了较之更丰富的心理和精神的“还原”；在现代医学科技的运用中忽视了对人的关怀；在现代医学对人的疾病诊治过程中忽视了对人的整体性的关注，等等。总体上给人的感觉，医学人文已远离初心、背离初衷，在“近医学、疏健康”的路上越走越远；医学与人文之间的“蜜月期”已经过去，且渐行渐远，远非20世纪五六十年代那样自然的融合。也难怪，20世纪50年代以后，随着慢性病成为人类健康最大的威胁，医学人文的鞭长屋窄随之被放大了。
T.Jones等[3]6认为，随着越来越多的挑战，至少在可测量的结果和可确认的能力等需求方面，作为跨学科和多学科领域的医学人文变得越来越复杂。其实，尽管医学人文是一个多学科和跨学科的领域，但它基于患者中心和医患基本关系，偏离健康维护视角的现状并无大的改观。这在实质上涉及到了医学人文发展的时代性问题，也涉及到同为人文观念，先于医学出现却于医学之后才从表述形式上与人文结合在一起的健康人文的概念问题。换句话说，当下医学人文表现出鞭长屋窄的事实已无可争议。
2鞭长不一的健康人文
医学是行业的事情，健康是社会、政治、经济、军事、文化、环保，甚至是外交等各行各业的事情。遗憾的是，我们绝大多数主观上致力于培养为人类健康服务的人，过去却常常在客观上局限于狭窄的医学里培养为人类健康服务的人。可喜的是，一些有识之士已深刻认识到医学人文这种变革的需要。
当前，国内涉及健康关怀的主要措施有健康宣教、健康教育、健康管理和健康促进等。健康职业教育对于人文精神的出现是一个重要的推动力，这在20世纪六七十年代是一个值得关注的事。进入21世纪，随着生物医学模式下科学技术的日新月异，健康事业迅猛发展；随着人们因生活水平提高和健康观念的增强而出现的健康产品和健康服务需求的持续增长，健康产业亦蓬勃发展。鉴于在不少发达国家，健康产业已成为国民经济的重要支柱产业，世界卫生组织预测，到健康产业将成为全球最大的产业之一。我国正在从涉及一、二、三产业，涵盖医药、医疗器械、医疗服务、养老、保障和健康保险等诸多传统业态，向健康养老产业、健康食品产业、健康旅游产业、健康运动产业和健康智慧产业等跨界融合型新兴业态发展，努力培育世界上最大规模的健康产业。这意味着健康产业从业人员将大量增加，健康从业者的人文素养自然而然地成为一个重要问题、一个重要话题、一个重大课题和一个重大议题。
国内较早提出健康人文并进行教学实践的是宁波卫生职业技术学院的汪文萍教授团队。他们开设了“健康人文”课程，并于5月由高等教育出版社出版了该课程所用教材《健康人文》。于3月以“十二五”职业教育国家规划教材的形式再版。该课程和教材均以从事健康服务行业的高职、高专生为对象，“以促进学生树立行业人文精神为宗旨” [4]Ⅲ。
英国学者Paul Crawford等[5]18-19认为，医学人文中也有艺术的参与，但过于局限。健康人文的目标是将艺术和人文渗入医疗、健康和幸福事业的所有专业人员的教育中，推广到正式的、免费的护理人员和自我关怀的社会中，加入职业健康工作队伍、支持非正式护理人员和患者自身的医疗环境中，在可行和可能的情况下将干预大众化。根本目的在于通过艺术和人文，全面掌握医疗中事件和经历的方法，理解技术、工具、技巧以及健康相关的思维方式带来的影响。美国学者T.Jones等[3]2认为，作为跨学科和多学科领域的医学人文变得越来越复杂，人文应该更多地参与到那些涉及医疗保健人员、患者以及非正规临床护理人员等的边缘学科的建设中，围绕对社区参与和公众决策的实际考虑，解决目前对全球健康的关注问题。健康人文的主要目标应该是针对健康和人类繁荣,而不仅仅是提高医疗服务水平。
可见，不论健康宣教、健康教育、健康管理和健康促进之间的关系如何，其自身或共同蕴含的境界还是有所局限。其后出现的健康人文比其中任何一个的境界都要高出很多。健康人文有更自主、立体的理论建构和观念自洽。这其中涉及中西文化有关健康理念和医学人文的视野，需要历史、哲学和文化等视角的解析。
由健康的内涵可知，医学强调的是医者与因患病需要帮助的服务对象之间的直接关系，医学人文更多地局限于因果关系，健康人文更注重关联关系。即便如此，由健康与所有社会因素存在关联可知，健康人文也没有包括人的健康的所有方面。国民健康素养是最大的国家竞争力，人民健康是社会文明进步的基础。当前，我国在实现“中国梦”的路上，面临着发达国家和发展中国家面临的双重健康问题。我国人民健康水平要实现“一升两降”[6]，即人均预期寿命持续提升，从的74.83岁提高到76.34岁，孕产妇死亡率从31.9/10万降为20.1/10万，婴儿死亡率从13.8‰降为8.1‰，人民健康水平总体上优于中高收入国家平均水平。用较少的投入取得较高的健康绩效，单靠医疗卫生行业工作者或健康从业者是远远不够的。我国的主要死亡原因为慢性非传染性疾病，其成因主要为不健康的生活方式，加之预防策略的软弱，医药卫生体制改革的艰难，人口老龄化的加速，等等，所有改革不仅是制度深水区的变革，更是观念深水区的变革，涉及到每一个人的健康观、生死观和医疗观等，这些已远超出健康从业者或医疗卫生行业工作者的服务与能力范围。即使是今天的医学院校在校生，也有1/4~1/3的专业和学生属于医学相关专业，现行的医学人文教育教学理念和内容，也难以涵盖他们未来职业精神的需要，难以满足他们未来服务对象的需要。因而，需要一个注重关联性因果关系，且包括人的健康的所有方面的新概念。
健康人文的概念同样具有多重涵义。国外学者提出的健康人文，将艺术和人文作为核心要素，通过艺术和人文，让人文回归健康[5]7；他们提出用“健康人文”替代“医学人文”，因为前者只关注“医学中”的人文、医生、医学生、医学教育，忽略了其他医疗卫生相关人员以及患者的经验；后者则面向医学之外，更具有包容性和应用性[7]。国内学者提出的健康人文，更多地强调了健康服务行业的人性关怀[4]4。虽然他们在个体患者之外，增加了家庭和社区的健康需求[3]8，但鉴于国内外学者关于健康人文概念内涵与外延的局限，表述的多元化与不一致性，以及医学人文与健康人文之间存在的交集关系，姑且可将既有的健康人文称之为狭义的健康人文。因而，一个能够整合医学人文和健康人文的新的概念的提出就成为必然。
3引领未来的大健康人文
健康人文虽然是医学人文的拓展与补充，是医学人文的进一步发展，但它亦有自己的边界，并非漫无边际、广罗原野。汪文萍[4]8将健康人文定义为“在健康服务领域对人的价值的认同，对人的生存意义和生存质量的关注”，这种哲学视角的界定本身并无不妥，但欠缺了功能和策略层面的考虑；将健康人文内容释义为医学传统的继承、审美修养的提高、文学艺术品质的提升、职业道德的养成、维权能力的培养、沟通能力的培养等，这种对培养对象的要求本身亦无不妥，但过度强调了对服务者的要求，欠缺了健康所受境遇的影响和服务对象需求重点的引导；在论述健康人文与医学人文的关系时，虽然提出了健康人文是医学人文的传承、拓展、延伸和发展方向，也提出了健康人文的实现目标要比医学人文更高一层，但仍因局限于健康服务领域和没有厘清健康人文与医学人文之间的交集关系，而显得不够广阔和深刻。
健康之于人类，系其本义所在。因此，随着人类对于疾病、患者和健康孰为中心认识的变化，人们对于健康内涵的认识亦不断发生着变化，人们的健康观也在思考中发生着变化。健康这个概念，可能是不同学界领域能够共用、不同学科的科学家能够共用、政治领袖与公民能够共用的不多的概念之一。19世纪末～20世纪初，生物医学的迅猛发展使得医学与人文学之间的关系发生了根本性的变化，即人文社会科学课程内容被逐渐压缩，人文教育被专业教育所取代；20世纪80年代开始，世界卫生组织以健康社区、健康城市和健康国家等渐次递进的策略推行着健康政策，以渐变的方式实现了健康与人文学关系在不同国家的根本性变化，即人文社会科学对健康的关注视野的不断扩大或者说恢复初心。21世纪头，随着人民健康上升为国策，健康与人文学关系的第二个根本性变化也在中国发生。每当此时，往往会伴有始于对其中所涉及概念的阐释。关于医学人文和健康人文，曾经并且至今仍然存在着多种理解方式。无论如何，对概念的一再界定将使其更为清晰：科学中概念的使用事实上并不像看起来那样混乱[8]4。因此，需要建立一种科学、统一的概念。退一步讲，即使统一不了，也需要现实地整合。库珀斯[8]8-9认为，概念阐释通常导致这样的结论，即事实上有两个或更多的概念必须被区分开，这就产生了阐释的分歧。然而，当一个概念的两种阐释被认为相互竞争时，自然会产生一个问题：是否一种阐释（E1）比另一种（E2）更好。他认为，与E1比较，E2是一个在严格意义上更好的概念阐释，当且仅当：（1）E2和E1一样至少满足一般性要求；（2）E2和E1共有所有的问题例子和适当性条件；（3）E2涵盖E1所涵盖的所有明显例子；（4）E2满足E1所满足的所有适当性条件；（5）E2涵盖了某些更明显的例子和/或满足某些更多的适当性条件。
由前述可知，健康人文显然是一个比医学人文在严格意义上更好的概念阐释，大健康人文显然是一个比健康人文在严格意义上更好的概念阐释。一种阐释之所以比另一种阐释更好，最重要之处在于，这种概念进步的理想能在一种严格的意义上被界定，并因此能够作为一种规范性理念而发挥其作用[8]9。这意味着大健康人文和健康人文也许能够促进特定文化与制度背景下的医患（民）关系的发展。
在人类不断建构的社会及其变迁过程中，关于健康文化的认识也因社会文化的建构与变化而不断变化。就人类历史和世界范围而言，我们必须承认健康文化和包含其在内的社会文化的多样性。但是，在文化进化中，群体选择才是重要的推动力[9]。因此，从以疾病为中心、以患者为中心，到以健康为中心的演变过程，实质上就是健康文化的演化或进化过程。正因为它被越来越多的大众所认同和接受，经过数百年的发展，也就越来越接近于以人为本的本质。
笔者认为，当下需要强调社会各方面和全球在人类的健康维持与恢复过程中的影响与作用，需要强调同时重视现代医学体系之外的传统医学体系；需要强调重视境遇的健康影响，亦即将社会和人文作为核心要素，通过社会和人文，让人文回归健康。因而，笔者提出“大健康人文”的新概念，并将其阐释为“对人的健康境遇和生命过程优化中的影响因素，给予个体或群体全方位、全流程、全要素的健康促进和凸显人性的关怀”[10]。大健康人文的“大”，至少需要从以下三个角度解读：一是从“全人”的角度来看，它指的健康的全要素，包括人的身体、心理、行为和道德等；包括人的生活方式、健康危险因素的预警与控制、常见病的预防与治疗、大病及疑难疾病的防控与康复、生命两极的关怀与照顾等；包括人的生、老、病、死整个生命历程。也指对全体人的健康的关怀，还指全体人都需具有基本的健康人文素养。二是从全社会的角度来看，医学发展到现在已不再是一门复杂的科学技术体系，同时它也成了一个庞大的社会服务体系；健康不再是个体、群体、集体的事情，已经从个体、社区、城市，发展到国家建设规划层面，进而成为经济和社会发展的一种形态，成为经济和社会发展的更高层次。三是从全球的角度来看，全球化的发展不可逆转地改变了健康的决定因素，催生了全球健康（global health）的诞生。今天的健康，在按照世界卫生组织要求或倡导落地的时候，需要考虑本土化的问题；在根据本土的实际推行的时候，需要考虑国际化的问题。无论是健康社区、健康城市和健康国家的本土化或国际化，都有一个整体上的健康人文关怀境遇水平问题。可以看出，无论哪一个角度，大健康人文都涵盖了医学人文和健康人文。因而，大健康人文既不排斥医学人文和狭义的健康人文，也不是医学人文和狭义的健康人文的终结。相反，它涵盖了医学人文和狭义的健康人文。大健康人文作为大学的人文素质教育理念，更能提高大学教育终极价值的实现程度[11]；大健康人文作为医学人文和狭义的健康人文的拓展和未来，作为新兴领域，相比当下的医学人文和狭义的健康人文，更富有包容性、开放性、实践性和时代性。因此，大健康人文也可称之为广义的健康人文。
大健康人文包含医学人文和健康人文，而医学人文和健康人文二者之间存在交集关系（见图1），三者并非排斥关系，时代性与时俱进，应用性渐次扩大。大健康人文作为医学人文和健康人文的拓展和未来，作为新兴领域，比当下的医学人文和健康人文，更富有包容性、开放性、实践性和时代性。因此，大健康人文是一个本土化概念，是一个中国特色概念，我们应该把它打造成“健康中国”和全球建康中的标识性概念；同时，也是我国参与国际卫生治理和增强全球健康话语权的有力抓手，会借此提升中国医学人文社会科学的文化自信和理论自信。
参考文献
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[8]库珀斯.爱思唯尔科学哲学手册：一般科学哲学：焦点主题[M].郭贵春，译.北京：北京师范大学出版社，.
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[10]段志光，解军，郑金平，等.大健康人文教育教学体系的构建[J].中华医学教育杂志，,36（6）：1-6.
[11]段志光.大学教育终极价值的实现与大学领导的素质教育理念：兼论医学人文素质教育[J].中国高等教育，（10）：13-15.
原文标题“大健康人文：医学人文与健康人文的未来”，载于《医学与哲学》第38卷第6A期（总第574期），第6页-9页
